Gengiva che si ritira e denti sensibili.

21 luglio 2017

in Le cose giuste

La gengiva che si ritira è un aspetto evidente della salute dei tessuti orali che non passa inosservato al paziente anzi, lo esorta il più delle volte a chiedere un consulto per capire e risolvere questo problema, soprattutto quando alla recessione gengivale si accompagna anche un fastidioso aumento della sensibilità del dente e ciò succede frequentemente.

La recessione gengivale è – in termini tecnici – la migrazione in direzione apicale della gengiva rispetto alla giunzione smalto-cemento di un elemento dentario. La giunzione smalto-cemento è il confine tra corona e radice del dente, è la regione del dente che noi identifichiamo con il termine “colletto del dente”. Può succedere che minime esposizioni di questa regione creino una fastidiosissima ipersensibilità mentre con delle ampie scoperture di radice derivate da importanti recessioni, tale sensibilità non sia presente. Perché?

Dei tre tessuti “duri” che costituiscono il dente e cioè smalto, cemento e dentina, solo quest’ultima è dotata di sensibilità in quanto nel suo contesto vasi e terminazioni nervose proprie della polpa o nervo, l’attraversano grazie a milioni di tubuli dentinali. Questi micro-canalicoli si aprono sulla superficie esterna del dente ma qui, gli altri due strati di tessuti duri isolano e impediscono l’apertura diretta dei canalicoli con il loro contenuto nell’ambiente orale. Infatti lo smalto ricopre la dentina a livello della corona e il cemento la ricopre a livello della radice. Può succedere però che a livello del colletto, né smalto né cemento ricoprano la dentina e quindi la sensibilità che può insorgere in questa zona per contatto diretto (spazzolino) e/o per stimoli termici (bevande o cibi freddi, aria fredda) sia dovuta al fatto che venendo meno l’unica protezione dentinale – data in questi casi dalla gengiva stessa – si espone all’ambiente esterno l’apertura dei tubuli dentinali rendendo possibile l’irritazione delle terminazioni nervose pulpari contenute all’interno dei tubuli stessi.  In altri termini l’entità dell’abbassamento o ritiro gengivale non è rilevante per la sensibilità della radice scoperta mentre la vera situazione anatomica che determina il dolore eventualmente presente è l’esposizione diretta all’ambiente orale della dentina, anche di una sua piccolissima area. Esistono dei trattamenti desensibilizzanti specifici con tecniche e materiali vari che consentono la sigillatura dei canalicoli esposti riducendo o eliminando la sintomatologia dolorosa. Questi sono i trattamenti di elezione quando non esiste una vera e propria recessione che compromette anche l’aspetto estetico del dente.             

                             

Perché la gengiva si ritira?

Spesso i soggetti affetti da ipersensibilità dentinale sono pazienti giovani con ottimo igiene orale, indice di placca bassissimo, privi di sondaggi patologici e in questi casi la gengiva che si è ritirata è il risultato di scorrette manovre di spazzolamento con danni diretti ai tessuti molli (recessioni) e a quelli duri (abrasioni del colletto).

Al contrario, la placca batterica, nella malattia parodontale o parodontite, ha un ruolo fondamentale nella genesi delle recessione gengivale in quanto l’infiammazione indotta dai batteri causa la distruzione dei tessuti parodontali ma perché tale distruzione si manifesti clinicamente con la comparsa di una recessione gengivale è necessaria la presenza di un biotipo gengivale sottile. In altre parole lo spessore dei tessuti gengivali che stanno attorno al dente condiziona il risultato clinico del processo infiammatorio: nel biotipo spesso il connettivo non viene distrutto totalmente e si forma una tasca, nel biotipo sottile e festonato il processo infiammatorio distrugge tutto lo spessore del tessuto connettivo con conseguente spostamento apicale del margine gengivale e comparsa della recessione.

Altre cause eziologiche del ritiro della gengiva le possiamo identificare nelle cosiddette cause o fattori iatrogeni: protesi fisse provvisorie o definitive mal costruite, errori procedurali nell’esecuzione di un lavoro protesico quali  ad esempio l’uso scorrette delle frese da limatura che possono ledere i tessuti parodontali marginali, le otturazioni del colletto con margini debordanti, le bande ortodontiche mal applicate, una perforazione radicolare  a livello della camera pulpare da scorretto approccio endodontico durante la devitalizzazione di un dente. Tutte queste cause possono agire in maniera lesiva diretta oppure favorire l’accumulo di placca batterica che determinerà il danno infiammatorio conseguente. Anche l’uso incontrollato dell’elettrobisturi può provocare un danno ai tessuti di sostegno dei denti e la comparsa di recessioni gengivali.

Un altro fattore determinante e di riscontro attuale nella eziologia delle recessioni gengivali, è il trauma gengivale ripetuto dovuto ai piercing labiali e/o linguali.                                 

Le malposizioni dentarie possono favorire la formazione di recessioni gengivali. Tipica ad esempio è la recessione gengivale di un canino in posizione vestibolarizzata  dove tale posizione comporta la presenza di una sottile corticale ossea vestibolare la cui deiscenza porta alla progressiva recessione della gengiva che la ricopre.

Anomalie anatomiche come ad esempio la presenza di frenuli vestibolari, di robuste inserzioni muscolari, di un fornice vestibolare poco profondo possono essere altrettante cause di comparsa di recessioni gengivali soprattutto nella regione degli incisivi inferiori.

I movimenti ortodontici possono favorire la comparsa di una recessione gengivale in casi dove esiste già una corticale ossea vestibolare sottile che può andare incontro ad un facile riassorbimento durante il trattamento.

Le recessioni gengivali devono essere distinte dalle fissurazioni o clefts di Stillman, che sono difetti del tessuto molle ad eziologia traumatica. Per decenni si è ipotizzato che il sovraccarico occlusale fosse un fattore eziologico delle clefts di Stillman ma ancora non esiste una prova scientifica che lo confermi. Le clefts di Stillman vanno trattate in maniera conservativa rimuovendo la placca e, cosa più importante, eliminando la causa del trauma al tessuto molle ( ad esempio lo spazzolamento eccessivo, la tecnica scorretta, le setole troppo dure ). Se trattate in modo corretto le incisure di Stillman scompaiono spontaneamente, al contrario possono progredire e diventare franche recessioni.

Terapie e cura delle recessioni gengivali

Dal momento che la recessione gengivale non è di per sé un fattore di rischio per la malattia parodontale ma piuttosto può esserne la risultante (vedi il biotipo gengivale) la decisione al trattamento è, nella maggior parte dei casi, di natura cosmetica. Oggi l’importanza chirurgica della ricopertura della radice esposta per il trattamento dell’ipersensibilità del colletto o per la prevenzione della carie radicolare è notevolmente diminuita per la disponibilità di opzioni terapeutiche meno invasive. I problemi estetici invece che le recessioni gengivali determinano, possono essere risolti solo aumentando chirurgicamente il livello di copertura radicolare. I criteri generali che condizionano la scelta e l’attuazione di una terapia chirurgica delle recessioni gengivali sono strettamente in rapporto alla presenza o meno di una adeguata quantità di gengiva aderente nella sede vicina la recessione. La scelta dell’opzione chirurgica deve procurare il minor trauma possibile al paziente, garantendo allo stesso tempo un buon successo clinico. In tal senso la prima scelta sarà sempre quella di mobilizzare la gengiva destinata alla copertura della radice esposta, da aree adiacenti la recessione stessa. Una attenta valutazione dei parametri clinici parodontali e un accurato studio della morfologia gengivale del paziente permetteranno di scegliere – unitamente alle informazioni basate sull’evidenza scientifica – la tecnica chirurgica più appropriata nell’ambito della chirurgia plastica muco-gengivale.       

Tali tecniche opzionali sono:                                   

  • lembo spostato coronalmente
  • lembo spostato lateralmente
  • lembo ruotato
  • lembo semilunare
  • lembo bipapillare
  • innesto gengivale
  • tecniche bilaminari
  • tecniche di rigenerazione tissutale guidata o GTR.

Per approfondimenti e casi reali di recessione gengivale trattati mediante chirurgia plastica muco-gengivale si può consultare la sezione sul trattamento della recessione gengivale.

Autore

Laureato in Medicina e Chirurgia all’Università di Padova nel 1983 ed è stato allievo del Dott. Gianfranco Carnevale. Perfezionato in Implantologia sotto la guida del prof. U. Consolo all’Università di Modena e Reggio Emilia ha inoltre frequentato corsi di aggiornamento e perfezionamento in chirurgia e parodontologia. Si occupa prevalentemente di conservativa, endodonzia e terapia parodontale.