Bifosfonati e denti: cosa fare prima e durante la terapia per l’osteoporosi

Il medico prescrive una terapia a base di bifosfonati o di Prolia (Denosumab) per l’osteoporosi, si legge il foglietto illustrativo e compare una parola che spaventa: osteonecrosi dei mascellari. Da lì in avanti la ricerca in rete restituisce forum, testimonianze e fotografie che sembrano confermare il timore peggiore, cioè che quel farmaco possa far perdere i denti. È una delle situazioni in cui la distanza tra la percezione del rischio e i dati disponibili è più ampia che mai.

Il rapporto tra bifosfonati e denti esiste ed è documentato, ma va inquadrato correttamente. Nei pazienti che assumono questi farmaci per l’osteoporosi il rischio di osteonecrosi è basso e per i bifosfonati si avvicina a quello di chi non assume nulla. Quello su cui si può davvero intervenire non è il farmaco, che serve e va assunto, ma lo stato di salute della bocca prima e durante la terapia. Questo articolo spiega cosa comporta la terapia per i denti, quale preparazione ha senso fare e con quali tempi, come si gestiscono estrazioni e impianti e quali segnali meritano attenzione.

Una precisazione necessaria fin da subito: nulla di quanto segue è un invito a rifiutare o interrompere una cura prescritta. La terapia per l’osteoporosi previene fratture che hanno conseguenze serie, e la decisione su come condurla resta del medico che l’ha impostata.

Perché i farmaci per l’osteoporosi riguardano anche i denti

L’osteonecrosi dei mascellari associata a farmaci è definita come un’area di osso esposto nel cavo orale che non guarisce entro otto settimane, in una persona che assume o ha assunto bifosfonati o denosumab e che non ha ricevuto radioterapia nella regione testa-collo. È una complicanza rara, e la sua definizione è volutamente restrittiva proprio perché non tutto ciò che fa male in bocca durante una terapia per l’osteoporosi ha a che fare con essa.

Il punto che genera più fraintendimenti riguarda il meccanismo. Questi farmaci non aggrediscono il dente e non lo indeboliscono. Agiscono sull’osso rallentando l’attività delle cellule che lo riassorbono, ed è esattamente così che riducono il rischio di frattura. L’effetto collaterale è che l’osso dei mascellari, quando subisce un’infezione o un trauma, si ripara più lentamente, quindi anche dopo una chirurgia odontoiatrica. Quello che chiamiamo osteonecrosi è in sostanza una forma di infezione cronica dell’osso sostenuta dai batteri normalmente presenti nella bocca, che trova terreno favorevole dove la capacità di riparazione del tessuto osseo è ridotta proprio in virtù della farmacodinamica dei bifosfonati o del Denosumab. Non è quindi il farmaco a far cadere i denti: è la combinazione tra un’infezione non trattata e un osso che fatica a rimarginarsi.

Vale la pena distinguere le due famiglie di farmaci coinvolte, perché i pazienti le confondono spesso. I bifosfonati comprendono alendronato, risedronato, ibandronato e zoledronato, assunti per bocca o per via endovenosa. Il denosumab, che è il principio attivo di Prolia, non è un bifosfonato: è un anticorpo monoclonale, si somministra con un’iniezione sottocutanea ogni sei mesi e ha un comportamento nell’organismo profondamente diverso. Anche gli effetti di Prolia sui denti seguono lo stesso meccanismo descritto sopra, cioè un rallentamento della riparazione dell’osso e non un’azione diretta sul dente, ma la distinzione tra le due famiglie conta parecchio quando si parla di un’eventuale sospensione della terapia.

Quanto è davvero alto il rischio se si assumono questi farmaci per l’osteoporosi

Nelle persone trattate per osteoporosi il rischio di sviluppare osteonecrosi dei mascellari è inferiore allo 0,05 per cento, secondo le raccomandazioni internazionali più recenti. È un valore che si sovrappone a quello osservato nei gruppi di controllo degli studi clinici, cioè in chi non assume alcun farmaco di questo tipo.

Perché allora circolano immagini e racconti tanto allarmanti? Perché descrivono un’altra popolazione di pazienti. Le raccomandazioni sull’osteonecrosi dei mascellari nascono in ambito oncologico, dove gli stessi principi attivi si usano a dosaggi molto più alti e con frequenze diverse, in persone che ricevono contemporaneamente chemioterapia, cortisone o altri farmaci che interferiscono con la guarigione. In quel contesto la complicanza non è rara, e le percentuali salgono di due ordini di grandezza. Sono due scenari clinici che hanno in comune il nome del farmaco e quasi nient’altro.

Il confronto rende l’idea meglio di qualsiasi spiegazione:

	Paziente con osteoporosi	Paziente oncologico
Incidenza di osteonecrosi	0,01-0,15% pazienti/anno	0,7-1,9% pazienti/anno
Dose di acido zoledronico	5mg/anno	4mg/mese
Dose di denosumab	60 mg ogni 6 mesi	120 mg al mese
Quadro clinico, quando si presenta	in genere iniziale e meno grave	più esteso e più severo

Una delle domande che si incontrano più spesso è quale farmaco per l’osteoporosi non danneggi i denti. È una domanda mal posta, e vale la pena dirlo con chiarezza: nessuno di questi farmaci danneggia i denti in senso proprio. A fare la differenza non è la scelta della molecola, ma la dose, la durata della terapia e le condizioni della bocca in cui quella terapia arriva.

È anche la ragione per cui, quando questa preoccupazione arriva in prima visita, la prima cosa da fare non è rassicurare in astratto ma guardare la bocca. Il rischio di chi ha una dentatura sana e controllata non è lo stesso di chi convive da anni con un’infezione trascurata, e questa differenza pesa molto.

Cosa aumenta il rischio e cosa no

Il fattore che pesa di più è la durata della terapia. Le raccomandazioni italiane più recenti indicano nei quattro anni la soglia oltre la quale il rischio aumenta in modo significativo. È un dato utile da conoscere perché individua il momento in cui i controlli odontoiatrici diventano più importanti, non un termine oltre il quale la terapia vada interrotta.

Tra le condizioni che aggiungono rischio, nel paziente osteoporotico ne restano poche con evidenze solide: l’artrite reumatoide e la terapia cortisonica prolungata. Altri fattori spesso citati, come diabete e fumo, hanno un peso meno definito. Un elemento che invece ricorre in tutte le popolazioni studiate è la scarsa igiene orale, che è anche l’unico su cui il paziente può incidere direttamente ogni giorno.

Un chiarimento sulla via di somministrazione, perché su questo le fonti non concordano. Alcune indicano l’endovena come più rischiosa, altre sostengono che la via di somministrazione non costituisca di per sé un fattore di rischio e che contino piuttosto la dose complessiva accumulata e il tempo di esposizione. Su questi ultimi due elementi la letteratura è invece concorde, ed è su quelli che conviene ragionare.

Nessuno di questi dati serve però a calcolare da soli il proprio rischio. Le percentuali sono medie di popolazione, e il livello di rischio individuale lo può stabilire solo chi conosce farmaco, dosaggio, durata, altre patologie in corso e condizioni reali del cavo orale.

Prima di iniziare la terapia: la visita che spesso non viene fatta

Prima di avviare una terapia con bifosfonati o denosumab è indicata una valutazione odontoiatrica che comprende esame clinico e radiografico, eliminazione dei focolai infettivi e, quando un dente non è recuperabile, la sua estrazione almeno 4-6 settimane prima dell’inizio della cura. È l’indicazione contenuta nelle raccomandazioni italiane e internazionali, ed è il passaggio che nella pratica viene saltato più spesso.

Tale periodo serve a dare ai tessuti il tempo di guarire prima che il farmaco entri in azione e rallenti i processi di riparazione dell’osso. Una ferita già rimarginata è una ferita che non pone problemi; una ferita aperta nel momento in cui inizia la terapia è una situazione molto diversa.

Occorre però intendersi sul termine bonifica, che nel linguaggio comune evoca un’idea di pulizia radicale. Nel paziente osteoporotico non si estrae per prudenza. Si valuta, si trattano le carie e le infezioni, si cura la malattia parodontale, si rimuovono soltanto i denti che sono davvero compromessi e non recuperabili. La differenza tra queste due impostazioni è sostanziale, e confonderle porta a due errori opposti, entrambi dannosi: rinunciare a denti che si potevano salvare, oppure convincersi che la visita non serva affatto.

A completare la preparazione c’è la parte meno appariscente e più decisiva, cioè la seduta di igiene professionale e l’istruzione all’igiene domiciliare. Non è un accessorio: le linee guida internazionali riportano che il mantenimento della salute orale e la profilassi dentale prima dell’avvio della terapia riducono la comparsa di osteonecrosi. È uno dei pochi interventi con un effetto documentato sulla prevenzione, ed è anche il più semplice da mettere in atto.

E se la terapia deve iniziare subito

Le raccomandazioni presuppongono un tempo che non sempre esiste. Chi ha già subito una frattura da fragilità, o si trova in una condizione che richiede di avviare la cura senza attese, si trova in una situazione sulla quale la letteratura offre poche indicazioni operative.

La priorità, in questi casi, è distinguere ciò che rappresenta un’infezione attiva, da trattare comunque e subito, da ciò che può ragionevolmente attendere. È una valutazione che deve tenere conto di quanto sia urgente avviare la cura e di quanto sia compromesso il quadro orale.

Ho già iniziato la terapia e devo estrarre un dente

Si può fare. Anzi, l’estrazione di un dente compromesso, eseguita correttamente e senza rimandare, ha un ruolo nella prevenzione dell’osteonecrosi, non è la causa da evitare. Lo affermano esplicitamente le raccomandazioni delle società scientifiche italiane, e vale la pena soffermarsi su questo punto perché è il contrario di quello che la maggior parte dei pazienti si aspetta di sentire.

La ragione emerge da un dato riportato dalle linee guida internazionali: nella grande maggioranza dei casi di osteonecrosi comparsa dopo un’estrazione, il dente estratto era già malato, interessato da una parodontite avanzata o da un’infezione della radice. L’estrazione non ha creato il problema, lo ha reso visibile in un osso che stava già combattendo con un’infezione. Il che ribalta la conclusione pratica: tenersi in bocca un dente irrecuperabile e infetto per paura di estrarlo è la condotta più rischiosa, non la più prudente. Chi ha una parodontite in corso ha un motivo in più per farsi valutare prima possibile. Incitiamo i pazienti a leggere l’articolo nel link perché la maggior parte delle volte le persone non sanno di essere affetti da parodontite. I segni e i sintomi di questa patologia si palesano quando il quadro è già avanzato e quindi più difficile da risolvere.

Quanto al rischio in cifre, nei pazienti trattati per osteoporosi con bifosfonati il rischio di osteonecrosi dopo un’estrazione dentale è compreso tra 0 e 0,15 per cento. È un dato che vale la pena tenere a mente quando si esita a fissare l’appuntamento.

Questo non significa che l’estrazione si affronti allo stesso modo in tutti. Le raccomandazioni distinguono in base al profilo di rischio: quando il rischio di osteonecrosi è elevato si adottano accorgimenti chirurgici specifici, una tecnica il meno traumatica possibile per l’osso e una copertura antibiotica concordata. È una valutazione che si fa in chirurgia orale prima dell’intervento, non durante.

Devo sospendere il farmaco, e chi lo decide

La sospensione della terapia non la decide l’odontoiatra, e non è affatto una scelta scontata: va valutata insieme al medico che ha prescritto il farmaco, bilanciando il rischio di frattura e quello di complicanze in bocca. Su questo tutte le fonti recenti concordano, e la ragione diventa evidente appena si guarda cosa succede sospendendo.

Le società scientifiche italiane definiscono la sospensione preventiva molto controversa, per la scarsità di evidenze scientifiche che non consente di formulare raccomandazioni forti. Non si tratta di una pratica consolidata su cui esiste consenso, come talvolta si legge, ma di una strategia dibattuta.

Nel caso dei bifosfonati l’utilità è limitata per una ragione farmacologica precisa: la molecola si incorpora nel tessuto osseo e vi rimane a lungo, per cui interrompere l’assunzione poche settimane prima di un intervento non riporta indietro l’orologio. Può al più favorire la guarigione dei tessuti molli, ma non azzera il rischio.

Nel caso del denosumab il discorso cambia e diventa più delicato, perché sospendere può fare danno. Interrompendo la somministrazione si verifica un rapido rimbalzo del ricambio osseo, con una perdita veloce di densità minerale e un aumento documentato del rischio di fratture vertebrali. L’unico motivo per cui può essere utile sospendere il farmaco è una miglior guarigione dei tessuti molli dopo la chirurgia. Infatti, il denosumab riduce la capacità di formazione di nuovi vasi sanguigni, i quali veicolano i fattori di guarigione. Questi sono i motivi per cui la decisione va sempre condivisa con lo specialista del metabolismo osseo, e per cui l’iniziativa autonoma del paziente è in assoluto la scelta peggiore: si espone a un rischio concreto e frequente per evitarne uno raro.

Sulla domanda relativa ai tempi, cioè quanto prima di un intervento andrebbe eventualmente sospeso il farmaco, la risposta onesta è che non esiste un numero valido per tutti. Le fonti più recenti indicano intervalli diversi tra loro, basati su ragionamenti clinici differenti. È una scelta che si concorda caso per caso tra odontoiatra e medico prescrittore, valutando la singola persona.

Nella pratica questo significa che, quando c’è da programmare un intervento, il confronto tra i due professionisti viene prima dell’appuntamento: l’odontoiatra descrive che tipo di procedura serve e quanto sia differibile, il medico valuta il rischio di frattura e i tempi della terapia in corso. È un passaggio che allunga i tempi di qualche giorno ed evita che una decisione delicata venga presa da chi ha in mano solo metà delle informazioni.

Posso mettere impianti dentali

Un documento di consenso internazionale pubblicato nel 2025, che riunisce le principali società scientifiche di settore, conclude che nei pazienti con osteoporosi in terapia antiriassorbitiva non è necessario sospendere la terapia prima di posizionare un impianto dentale, e che le evidenze disponibili non mostrano un’associazione tra questi farmaci e il fallimento implantare.

È giusto però riportare quella conclusione per quello che è. Gli autori stessi la qualificano come una raccomandazione debole, fondata su evidenze di qualità limitata, e sollecitano ulteriori ricerche. Il documento riguarda inoltre in modo specifico gli impianti dentali: estenderne le conclusioni alle estrazioni o alla chirurgia orale in generale sarebbe una forzatura. Lo stesso lavoro segnala che l’uso prolungato di bifosfonati si accompagna a un piccolo aumento del rischio di osteonecrosi, nell’ordine di tre casi ogni mille pazienti.

La lettura pratica è che l’osteoporosi in terapia non rappresenta una controindicazione all’implantologia, e che la scelta si valuta come in qualsiasi altro paziente, con in più l’informazione corretta sui rischi e una pianificazione attenta.

Merita un accenno la situazione opposta, che riguarda molte più persone di quanto si pensi: chi ha già impianti in bocca e inizia solo ora la terapia per l’osteoporosi. Le raccomandazioni italiane segnalano che le complicanze legate alla presenza di impianti posizionati anni prima sono più frequenti di quelle legate all’intervento chirurgico in sé. Non è un motivo di allarme, ma è una buona ragione per non saltare i controlli periodici e per far valutare subito qualsiasi segno di infiammazione intorno a un impianto, come nel caso della mucosite o della perimplantite.

Durante la terapia: controlli e segnali da non ignorare

Per tutta la durata della cura il presidio più efficace resta il più semplice: sedute di igiene professionale ravvicinate, con una frequenza stabilita in base al profilo di rischio, e visite annuali con gli odontoiatri di Faggian Clinc che permettano di intercettare per tempo carie, infezioni e problemi parodontali o perimplantari. È in questa fase che si gioca gran parte della prevenzione, molto più che nella scelta del farmaco.

Ci sono poi alcuni segnali che vanno riferiti senza aspettare il controllo successivo:

– dolore alla mandibola o alla mascella che non si spiega con un problema dentale noto

– gonfiore persistente dei tessuti

– lesioni della bocca che non si rimarginano nell’arco di alcune settimane

– fuoriuscita di pus o secrezioni

– intorpidimento o alterata sensibilità del labbro inferiore

– un dente che si muove all’improvviso

– mancata guarigione della gengiva dopo un’estrazione

– alito cattivo persistente senza una causa evidente

Vanno segnalati sia all’odontoiatra sia al medico che ha prescritto la terapia, perché entrambi hanno bisogno di quell’informazione. Va detto con altrettanta chiarezza che questi segni, presi singolarmente, hanno quasi sempre cause banali e del tutto diverse dall’osteonecrosi: un gonfiore gengivale o un alito cattivo non sono un allarme, sono un motivo per farsi visitare. Il compito di interpretarli non spetta al paziente.

Fare le cose nell’ordine giusto

Il messaggio che vale la pena portare a casa è che i bifosfonati e i denti non sono in conflitto. La terapia per l’osteoporosi previene fratture che possono cambiare in peggio la vita di una persona, il rischio di osteonecrosi nei pazienti osteoporotici è basso e vicino a quello della popolazione generale, e nessuno dovrebbe interrompere una cura di propria iniziativa per timore di quello che ha letto. Ciò che fa davvero la differenza è arrivare alla terapia con una bocca in ordine e mantenerla tale nel tempo, con controlli regolari e con un’igiene curata. Poiché nessuno di noi conosce cosa ci aspetta nel futuro, è sempre buona regola prendersi cura della propria bocca attraverso la costante prevenzione. Sconsigliamo di aspettare che si verifichino problemi oggettivi e la comparsa di sintomatologia dolorosa per decidere di recarsi dall’odontoiatra. Infatti, le patologie orali lavorano in modo silenzioso e quando compaiono dei sintomi hanno già provocato danni ingenti e complessi da riparare.

Il secondo elemento è la collaborazione tra chi prescrive il farmaco e chi si occupa della bocca. Non è una formalità burocratica: le decisioni delicate, a partire da un’eventuale sospensione, hanno senso solo se prese da entrambi i professionisti con il quadro completo davanti. È il modo di lavorare che consideriamo dovuto in questi casi, ed è anche la ragione per cui il momento migliore per una valutazione odontoiatrica è prima di iniziare la terapia, quando c’è ancora tutto il tempo per intervenire con calma. Se la cura è già in corso, il momento migliore è comunque adesso: siamo a disposizione per una visita di valutazione, in accordo con il medico che vi segue.

Fonti

– American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons, Position Paper on Medication-Related Osteonecrosis of the Jaw, 2022 Update

– SIPMO e SIOMMMS, joint report sull’osteonecrosi dei mascellari da farmaci, 2024

– International ONJ Taskforce, Antiresorptive Therapy to Reduce Fracture Risk and Effects on Dental Implant Outcomes in Patients With Osteoporosis, Endocrine Practice 2025

– ASSO, Gestione odontoiatrica del paziente in terapia con farmaci che modificano il metabolismo osseo, 2025

– Farmacovigilanza, Si fa chiarezza sull’osteonecrosi del mascellare